事故调查报告书

　 事故发生单位：

　 -018- 事故名称

　事发地点

　发生时间

　调查时间

　人员伤亡情况

　（可附页受伤人员名单）

　死亡（人）

　）

　重伤（人）

　）

　轻伤（人）

　受伤人姓名

　性别

　年龄

　车间/ / 班组/ / 岗位

　受伤严重

　程度

　受伤人员

　损失工时

　直接经济损失

　事故等级

　事故定性

　事发经过

　（可附页）

　事故第一发现人签名：

　相关见证人签名：

　救援情况

　（可附页）

　救援现场最高领导人签名：

　其他相关见证管理人员签名：

　事故主要

　原因及其分析

　（可附页）

　事故责任的

　认定和处理意见

　（可附页）

　防范和整改措施及完成情况

　（可附页）

　事故调查组成员签名

　审批意见

　主要负责人签名：

　备注：1、本记录由事故调查组填写，一式三份,事故发生部门、设备管理部和安全生产管理部各存一份,保存期为三年。

　2、本记录由安全生产管理部归口管理。