上海市中小学(幼儿园)

中青年骨干教师团队发展计划

申

报

表

团队名称： 团队领衔人： 推荐部门： 填表日期：

上海市教师专业发展工程领导小组办公室制

一、团队成员

1.领衔人：

姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 参加工作时间 身份证号 学历(学位) 专技职务 行政职务 毕业院校 从事专业 所在单位 任教学科 单位地址 邮编 手机 办公电话 Email 市级以上获奖情况 时间 奖项名称 授奖部门

主要学习、工作经历 起止时间 学习工作单位 所学专业/从事工作

2.成员：

姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 任教学科 所在单位

3.顾问（可不填）:

姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 从事专业 所在单位

二、领衔人及团队成员的发展基础和已有成果

三、发展目标

四、发展计划和方案

五、进度安排

（2014—2016年，按年度填写） 六、预期成果

七、推荐、审批意见

同行

专家

举荐

意见 （可不填）

举荐专家（签名）： 日期： 区县

教育

行政

部门

推荐

意见

单位（盖章）： 日期： 专家

评委会

评审

意见

专家组长（签名）： 日期： 市教师专业发展工程办公室审核

意见

（盖章）： 日期：

1

8