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摘 要：对一起蒸压釜釜盖冲脱事故进行分析，通过资料查阅、现场勘查、调查询问，了解了事故发生前后的操作过程，针对事故情况采用模拟试验、解体检查和专家论证分析，对发生事故的原因进行了调查分析，得出了事故结论为安全联锁装置失效，且操作人员未按要求检查釜门关闭到位情况和安全联锁装置动作情况。提出了蒸压釜安全管理的思考和建议。

关键词：蒸压釜;釜盖冲脱;安全联锁装置;蒸压釜安全管理

1 事故情况及后果

某建材公司一分厂2#蒸压釜发生釜盖冲脱事故，事故蒸压釜出料端釜盖连同摆动装置向北飞出40m，损坏出料场钢结构厂房，釜体连同进料端釜盖向南飞出119m，冲过两面厂房墙后冲垮厂区内二层员工宿舍楼东头的上下各两间房屋和厂区围墙外一间民房，止于挡土墙。事故导致3人死亡，1人受伤，直接经济损失达350多万元。

2 事故经过

2018年某日凌晨3时50分左右，2#蒸压釜完成釜内物料进料，操作人员先后关闭蒸压釜进料端和出料端釜门。随后给釜门密封圈加压，对蒸压釜抽真空。抽完真空后，先从6#蒸压釜倒气，倒气结束改由01#分汽缸送汽，继续升压。4时53分左右，蒸压釜压力达到工艺规定的恒温保压压力1.05MPa，操作人员通知锅炉房停汽。5时22分左右，蒸养车间发出一声巨响，2#蒸压釜釜盖冲脱事故发生。

3 事故现场调查

3.1 事故发生单位特种设备使用情况

①锅炉。该公司有蒸汽锅炉1台，型号为SZL8-1.6-AⅡ型，额定出口压力为1.6MPa，额定出口温度为204.3℃，额定蒸发量为8t/h。锅炉的两只安全阀均在有效期内，整定压力分别为1.25MPa和1.3MPa;②分汽缸。该公司配汽房内有4台分汽缸，无铭牌，未进行年度检查和定期检验，分汽缸及进、出蒸汽管道上有5只压力表超过检定有效期;③蒸压釜。该公司共有6台蒸压釜，自东往西内部编号分别为1#～6#，蒸压釜设计、制造资料基本齐全，安装过程经监督检验合格;④压力管道。该公司的压力管道均为蒸汽管道。未见蒸汽管道设计文件、安装竣工资料以及检验资料。

3.2 事故蒸压釜相关情况

2#蒸压釜为事故蒸压釜，具体情况如下：

3.3 事故蒸压釜安全联锁装置情况

根据事故蒸压釜的定期检验结论、操作人员的叙述及现场勘查情况，该釜随厂配置的自动安全联锁装置早已损坏、脱落，半月板安全手柄与排气管道阀门已断开连接，半月板手动联锁也失效。事故发生前一个月左右，使用单位通过网络渠道自行采购了6台蒸压釜的安全联锁装置并由销售公司派人安装。新安装的6套安全联锁装置在运行的一个多月时间里，有3套装置存在故障，蒸压釜进气升压后安全联锁装置执行器安全销不动作或者釜内压力降至零时已动作的安全销不收回。上述情况得到了安全联锁装置制造单位的认同并给使用单位免费邮寄了4套新的执行器内件。

3.4 事故现场勘察情况

事故釜出料场端钢导轨端部支架损毁，出料端釜盖下部碰凹，3个啮合齿变形。进料场钢导轨端部支架完全损毁，鋼导轨损毁长约5m。釜体上有1个安全阀完好无损，安全阀排放口无气流冲刷痕迹，安全阀未起跳。新装联锁装置执行器外壳完好无损，安全销伸出长度约35mm，即处于未动作状态，油漆完好，无擦伤痕迹。用于配合安全销锁定釜门旋转的限位板及限位孔完好，无擦伤、无变形。所有支座均在支座与垫板角焊缝连接处撕脱。进料端釜盖向釜内碰凹，啮合齿端部平齐，完全啮合。其他部件均损毁，散落在事故现场。固定支座地脚螺栓共4个，直径20mm，齐根剪断。

4 事故原因分析

4.1 事故蒸压釜联锁装置控制箱、执行器的现场模拟试验

在相关各方人员均在场的情况下，由联锁装置制造单位人员将事故蒸压釜上的执行器拆下，并对联锁装置控制箱和执行器分别进行现场模拟试验。试验结果如下：

①当用新的执行器替代事故蒸压釜上的执行器时，各功能完好，说明控制箱及连接执行器的线路完好;②当控制箱与事故蒸压釜上执行器连接时，执行器不动作，同时控制箱发出“嗡嗡”的声音，持续不断，说明执行器功能丧失。

4.2 事故蒸压釜联锁装置执行器解体检查

①经检查发现，执行器内电机与外壳最大位移4mm，电机刷架产生偏移，电机输出电压3.76V，用同批次、同型号完好的执行器测试正常输出电压11.8V，事故蒸压釜上执行器电机损坏;②减速箱齿轮有一个齿脱落，减速箱损坏;③电路板工作时输出电压0.72V，电路板空载时输出电压11.87V，同时控制箱发出“嗡嗡”的声音，持续不断，电路板损坏。

4.3 事故蒸压釜操作人员询问调查

通过多次询问蒸压釜操作人员、锅炉房司炉工及查阅公安部门、质监部门事故后第一时间的各项笔录，操作人员在事故蒸压釜两端釜门关闭之后未及时检查釜门啮合到位情况和联锁装置动作情况。

5 结论

5.1 直接原因

2#蒸压釜新加装的安全联锁装置执行器存在故障，安全销没有正常动作进入釜盖限位板的限位孔内，釜体法兰和釜盖法兰的啮合齿没有被锁住。操作人员在蒸压釜釜门关闭后没有检查安全联锁装置执行器安全销动作情况，在釜体法兰（下转第254页）（上接第252页）和釜盖法兰的啮合齿没有被锁住的情况下对蒸压釜输送蒸汽并升压，釜体法兰和釜盖法兰的啮合齿在升压和保压过程中，因蒸汽压力波动釜盖法兰的啮合齿逆时针转动脱离啮合部位，瞬间冲脱。

5.2 间接原因

①事故发生单位安全管理责任不明确;②使用未经定期检验合格的蒸压釜;③安全教育培训不到位、安全管理制度不健全;④安排无证人员上岗作业;⑤劳动纪律涣散，事故发生时，两名蒸压釜操作人员均不在岗。

6 蒸压釜安全管理的思考及建议

6.1 蒸压釜安全管理的几点思考

①安全联锁装置是蒸压釜安全运行的核心部件，但长期以来一直缺乏法规标准的明确定位，直到TSG21-2016《固定式压力容器安全技术监察规程》，才明确快开门安全联锁装置属于安全附件;②截止目前，快开门安全联锁装置尚无国家标准或行业标准，联锁装置产品多种多样，性能参差不齐;③安全联锁装置制造、安装资料不全，多数使用单位无上述资料;④使用单位普遍存在私自安装、改造安全联锁装置的问题。联锁装置设计、制造、安装、改造门槛低，质量差，寿命短，使用中已多次发生安全联锁装置失效而引发的事故。

6.2 蒸压釜安全管理的建议

①尽快组织编制快开门式压力容器安全联锁装置的国家标准，明确其总体安全性能要求，规范联锁装置的机构组成及技术性能要求，制定其检验和判定准则;②快开门式压力容器安全联锁装置应实施制造许可，提高行业准入标准，确保联锁装置的制造质量;③快开门式压力容器安全联锁装置的安装、改造应实施监督检验，保障安装、改造施工质量。

参考文献：

[1] TSG21-2016.固定式压力容器安全技术监察规程[S].中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，2016.

[2]饶小林，宋永佳，韩峥，张伟军，黄罗飞.一起蒸压釜爆炸事故的原因分析[J].中国特种设备安全，2017（2）：11-14.

[3] TSG08-2017.特种设备使用管理规则[S].中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，2017.