【关键词】社区医师；问诊；技巧

问诊是医师通过对患者和相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种方法，是病史采集的重要手段。通过问诊获得的资料了解疾病发生、发展、诊治经过、既往疾病和健康情况，对诊断有极其重要的意义，也为随后对患者的进一步检查治疗提供重要的资料[1]。社区医师如何问诊病人目前还没有一个定论，但是问诊是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机。正确的方法和技巧会使患者感到医师亲切可信，这对接下来的疾病诊治十分重要。

作为基层医疗卫生机构的医生，在实际工作中从接触患者开始，因缺乏有关实验室检查和特殊器械检查的设备，就更需要认真学习和领会与患者交流的技巧。通过全面、详细的问诊，某些疾病如：慢性支气管炎、胃十二指肠溃疡、心绞痛、癫痫等，多能得到明确诊断。在问诊过程中要因人而异，而不是千篇一律，以“个性化服务”为原则，根据不同情况采取不同的问诊方法和技巧。其涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼仪，提供咨询和健康教育等多个方面。一个完整的病史采集往往需要多次反复才能更好完成。。

现将问诊的基本方法与技巧总结如下，与大家共同学习、探讨：

1.从打招呼开始，让患者感到被重视、被关注、被尊重。社区医师面对的大部分是本辖区的居民，一般都很熟悉，也有一些第一次接触，可根据年龄称呼“大爷，大娘”或“小李，小张”等，“您好，请坐”让患者坐下来，表情自然，亲切，医生主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，争取其信任与合作。

2.问诊要注意由浅入深。开始可先提出一些一般性问题，如“您哪不好受？”或“您感觉哪里不舒服？”“您病了多久了，把您从起病到现在的详细情况告诉我。”随后听患者述说，只有在患者陈述离题太远时才需灵活地把话题引入到与本病有关的问题上来。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观依据。

3.病人谈病情可能抓不住重点，医师可以有目的地，以关怀病人的态度有计划地提出一些问题，引导病人提供正确而有助诊断的资料，包括患者感受最主要最明显的主观感觉及就诊的主要原因，疾病发生、发展、演变和诊治经过，以及精神、饮食、二便等一般情况。但必须防止暗示性的套问或有意识地诱导病人提供合乎医师主观印象所要求的材料。如“你的胸痛放射至左手，对吗？”“你吃了这种药感觉好多了，对吧？”

4.询问时要避免使用生硬或不适当的医学术语，如端坐呼吸、里急后重、牵涉痛等，以免引起病人的误解。有时，医生对难懂的术语适当做解释后再使用，要使用简单易懂的语言。如“里急后重”可换成“大便便不尽感，便一点，还想便”。

5.问诊时要避免责难性提问，如：“你为什么吃那么脏的食物呢？”，“你怎么不早点来看？”造成患者防卫心里和对医生的反感，影响沟通。

6.问诊时要避免连续提问，特别对文化程度低、语言有障碍以及老年人。因此，应有足够的耐心、细心，谈话要缓慢清晰。如：“累了以后胸痛什么样？是针刺样，还是闷痛、压榨痛？持续多久？”造成病人对问题混淆不清，无法回答。

7.病人在讲述的病史时可能不分主次，杂乱无章，使人感觉不系统，无重点，或病人对记不清的病史顺口说是，甚至有夸大、隐瞒、编造企图弄虚作假的，医生对这些情况加以注意，设法争取病人合作，用辩证分析的态度和医学科学知识整理分析综合，作出合理判断。

6.问诊大致结束时，尽可能有重点地重述一下病史让患者听，看患者有无补充或纠正，既能唤起医生自己的记忆和理顺思路，又能让患者知道医生是如何理解他的病史的。

7.问诊结束时要感谢患者的配合，接下来是体格检查，如发现新病情，应作补充及深入的询问，以充实之前的不足。

总之，问诊是医师收集的客观资料与主观分析不断相互作用的过程，这一过程是对医生的挑战，医生的认知能力和整合资料的能力决定了他病史采集的实践过程，较好的完成病史的采集，医师就可以有目的的选择重点体格检查的内容，以更准确判断和确立诊断。只有理论学习结合实践反复训练，才能更好掌握问诊的方法和技巧。

参考文献：

[1] 陈文彬 ，潘祥林.诊断学第7版.人民卫生出版社